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有一天我所在的公司，工人的胳膊被绞伤。他在8月份大热天， 工作到下午的时候，把护臂（一种PPE）摘掉，衣服袖子卷起来。随着冲压檩条带来的碎片的增多，圆圆的碎片布满了机台上，在没有断电的情况下，去用小刷子清扫机台上的碎片，他的衣服袖子被带入旋转的钻头，并进而胳膊的肉被绞到。

看起来的确是一起工人违章，于是我们整理了事故报告，把这起可记录工伤事故按照要求以电子邮件方式报到了澳大利亚总部。

当时总部HSE VP看到这个事故报告后，认为我们没有按照事故调查根本原因分析到“根部”，他提出几个问题让我们继续挖掘。第一，工人为什么选择不断掉电源去进行违章作业，他违章动力在哪里？第二个，他为什么选择脱掉PPE，让自己受伤，如果是因为夏季太热，能否改善其作业条件？有无通风降温措施？如果有，现有的通风降温措施是否让员工感觉到温度适宜？第三个，为什么员工要把有机玻璃防护罩挪开？第四个………总之很多质疑。

我当时亚历山大啊！经过后来的进一步挖掘，更深层次的原因是当时工厂接到大量订单，都是急活，工人已经加班加点在干活了。生产车间主管每天都会传递一个信息：这批订单太紧了，今天得赶工出来多少多少，各个环节都不能耽误，否则会扣钱。另外，工人也很高兴，因为计件工是希望干出更多的工件拿到更高的工资和奖金。所以，工人在大热天加班加点干活，当效率和安全发生矛盾的时候，他自然而然选择了走捷径，不去断电，并撤除他认为碍事的设备防护罩，而去清扫设备上的檩条冲下来的碎片。因为这样的做法可以提高冲压檩条的效率。而他这种行为不是被主管看到过一次两次，主管也容忍了这种不安全行为。

至此，我们也认识到不能简单归因员工违章，确实是生产和效率以及计件工资制导致他选择这样做。后续的改善措施是，为了应对紧急订单，增加一个工人工作，在冲压间增加了通风和降温措施，工人的主管被公司口头警告。工人的主管在安委会上公开鞠躬道歉。工人工资的计量方法改变。这起事故后，并没有处罚受伤的员工。员工重返岗位后，知道公司所做的改善，他非常感动，后来成为一个积极汇报安全疑虑并参与安全改进的安全之星。

这样的处理结果，以至于后续很多年工厂都很受益，那个工厂再也没有发生过类似的事故。工人犯错和违章并不是导致事故的根本原因，只是触发了管理漏洞的一个发出去的子弹。

事故发生是不可怕的，可怕的是企业归责于员工，而看不到组织本身的问题，看不到需要改进的机会。我们不希望发生事故，但更不希望发生事故后还在使用落后的事故调查方法和理论，而不去审视组织的改进机会在哪里，那么事故这只猛虎必然还会卷土重来！

靠山屯的话：

事故调查的核心目的，在于改进，在于预防和减少事故，特别在于减少事故中的人员伤亡、财产损失。

来源：靠山屯闲话