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25日，福州消防支队消防员张伟杰在灭火中因建筑倒塌牺牲。

消防员安全再度引发公众关注。本文为原武警学院连旦军教授发表在《现代职业安全》上的同名文章概要，希望对大家有所启发。

1侥幸脱险事件的含义

侥幸脱险事件来源自英文“near miss”。在国外职业安全与健康管理领域，near miss与事故为并列关系，经常被定义为没有造成实际的财产损坏和人身伤害，但如果时间或位置稍有变化，则很可能产生严重后果的事件。

2研究消防员侥幸脱险事件的理论依据和意义

（一）研究依据

侥幸脱险事件虽然没有造成事故，但其发生过程和可能造成的损失与真实事故是一样的。由事故致因因果链理论可知，消防员伤亡事故的发生大都非常复杂，1起事故有可能是由10个以上事件导致；详细分析事故通常会揭示出3个层次的原因：根本原因、直接原因和间接原因。由于消防应急救援所面临的“物的不安全状态”的复杂性，研究消防员侥幸脱险事件应该侧重于消防人员方面的因素，也就是说关注人为失误致因理论中的四个要素为：不安全行为、不安全行为的先决状态、不安全的管理方式、组织行为所造成的影响。

消防员属于极易产生不安全行为（尤其是失误和违反程序）的人群。在个人层面上，不安全行为产生的主要原因是异常心理过程，如注意力不集中、动机不足、鲁莽等。在系统层面上，人为失误理论认为失误是人类行为固有的一个组成成分，是人都会犯错。将人类行为的失误看作结果，而非起因，在这个基础上，就可以认为失误始于“上游的”系统因素，即救援现场或训练场上反复发生的失误困局，其实大都是由消防组织的管理程序所引发。

正确的思路应该是：消防员也是正常人，失误是难以避免的，因此在研究事故链的过程中，除了探究消防员本身的个人因素，也应同时探究为什么整个救援体系或训练体系会容许、或者说没有承接得住消防员个人的失误，从而改进和提高系统的功能。

不安全行为通常涉及消防组织内基本单位（如战斗班或灭火作战行动组）的各项不安全行为，包括两个方面：违反，即消防员有意无视、不遵循最佳行动方法、标准操作规程或行动指南；失误，即缺乏技能、缺乏教育或培训、决策失误、理解或感知错误。

（二）作用和意义

对消防员侥幸脱险事件进行研究的意义和作用体现在三个方面：

一是准确反映事故原因。当消防人员履职过程中发生了侥幸脱险事件，根据事故致因理论对这类事件进行研究和分析，能帮助我们进一步认识导致真实消防员伤亡事故的原因类别，准确确定事件过程和相关事实。

二是形成教育培训资料。对消防员侥幸脱险事件的研究，需要通过分析以往大量事件案例，确定不同类别事故原因之间、原因和事故间的逻辑关系，明确可能会对消防员造成伤害的各种行为模式。

三是事件基数较大，能反映事件趋势。海因里希法则认为发生严重伤害事故、轻微伤害事故和无伤害事件概率的一般规律为1:29:300。据美国职业保健研究所的统计数据，在工作过程中，平均15,000个可以观察到的人为失误行为中，会造成300起侥幸脱险事件，会造成15起较大的事故，最终在这些数据基础上会造成1起严重事故。

3现状和问题

公安部消防局在2005年出台了《公安消防部队安全工作规定》，对消防人员安全事故的报告与统计做出了比较明确的规定。但侥幸脱险事件不会造成直接的负面影响，所以在现场大部分被忽略，在实际工作中也少有应用和实践。

这些问题需要依靠提高安全文化和安全领导力来解决。事实也证明，对于更为注重安全事项的航空、医疗等行业，设置并落实了未遂事件报告系统使他们减少了失误或具有较低员工伤亡率。

美国消防行业在这方面提供了一个较好的示范。他们自2004年起，为遏制消防员伤亡事故频发的势头，从领导、管理、个人责任心等各方面，倡议一种重视安全的新消防文化，要求对任何造成消防员死亡、受伤、或者侥幸脱险的事件进行彻底调查。在这样的大环境下，美国一些消防组织联合起来，对消防员侥幸脱险事件进行了比较系统的研究，最终在已有的国家火灾事故报告系统之外，设立了“消防员侥幸脱险信息报告系统”，该系统具有成本低、多方受益、投入回报大等优点，现已在全美大多数消防部门得到广泛使用。

4对策和建议

（一）关注消防员侥幸脱险事件的所有方面。应通过访谈、调查问卷、设立一定数量的由消防员组成的焦点小组等方式，从多角度来确定侥幸脱险事故的研究内容和形式。

（二）大幅增加与侥幸脱险事件相关的教育。应借此提高消防员个人所具有的技能种类，授予消防员对不安全行为进行确认和报告的权利；消防局应关注从这些事件中所获得的经验教训，而不再持一种惩罚指责的态度；行业层面上，消防教育和培训机构、消防人员资质标准、消防产品制造商普遍注重利用侥幸脱险事件研究或调查的数据。

（三）建立恰当的侥幸脱险事件经验分享机制。使消防局之间对共享此类事故逐渐达成共识并占据道德上的制高点，为消防员和应急管理人员提供学习来自全国各地同行经验和信息的机会。

（四）建立符合国情的、在全国范围内适用的消防员侥幸脱险信息报告系统，鼓励消防员参与、提交相关事件信息，促使所有消防局将其作为安全工作运行中必不可少的一环。

（五）建立基于云数据技术的事件信息处理系统，该系统能克服伴随保护原则所产生的信息收集、分享途径的限制，允许各消防总队或支队处理和分析辖区范围内的、包括消防员侥幸脱险事件在内的一系列风险管理事件，实现信息在地方和国家两级之间、以及侥幸脱险事件信息处理与各消防部门原有档案工作之间的无缝衔接。

对消防员侥幸脱险事件进行研究，是对发生消防员伤亡事故的有效防控，可达成全方位地帮助消防人员、消防部门、消防相关行业习得知识、提高技能、促进安全观念的目的，会给消防员安全工作带来产生巨大变化的机会。

看全文请移步《现代职业安全》2019.11期，本文经该刊和作者授权发布。

来源：靠山屯闲话